ONDAS  DE CHOQUE. (EXTRACORPOREAL SHOCKWAVES.ESWT)

La onda sonica mas conocida  es la que se produce cuando un avión  supera la velocidad del sonido, en este momento produce una explosión brusca y  muy parecida al caer un meteorito .

La onda de choque utilizada en medicina es una onda acústica o sónica que se eleva por encima de la presión atmosférica en nanosegundos (10-20 ns) alcanzando una presión de 50-100 MPa y después decrece exponencialmente en 1-5 ms hasta la presión atmosférica pasando por una fase de presión negativa de -5 a-10 MPa.

Para obtener información espacial del campo total de una onda de choque, se puede hacer una representación espacial  en 3-D de los trazos de la Presión positiva. Acorde con esta representación espacial de la presión, el foco se define como la localización  del máximo pico de presión acústica  positiva  P+.

Las dimensiones del foco son dadas por el contorno de la mitad del pico de presión máximo P+/2. El volumen de foco a -6db se representa en la (fig.6) donde la distribución fx_(-6dB) y fy_(-6dB)  simbolizan la anchura del foco y la longitud del foco viene representada por la fz_(-6dB)

Otro parámetro importante a tener en cuenta es la máxima cantidad de energía acústica transmitida a un área de 1 mm2 por pulso denominada densidad de flujo energético (ED) y se mide en milijulios (mJ/mm2).

Generadores de Ondas de Choque

Actualmente los tres tipos de fuentes productoras de ondas de choque son la electrohidráulica, electromagnética y la piezoeléctrica.

La fuente electrohidráulica consiste en una bujía con dos electrodos conectados a un capacitador de alto voltaje de más de 40 nano faradios en un medio liquido conductor, lo que provoca una burbuja de plasma y una onda de choque en el foco 1 y es reflejada y transmitida al foco 2.

En la fuente electromagnética, el pulso eléctrico pasa por una bobina enrollada en forma de espiral próxima a una lámina metálica rodeada de agua. La lámina se flexiona y emite una onda que es focalizada por una lente acústica .

En la fuente electromagnética, el pulso eléctrico pasa por una bobina enrollada en forma de espiral próxima a una lámina metálica rodeada de agua. La lámina se flexiona y emite una onda que es focalizada por una lente acústica .

Efectos mecánicos de las ondas de choque

A la distinta resistencia que ofrecen los tejidos del cuerpo humano al paso de las ondas de choque se denomina impedancia sónica. En la siguiente tabla se muestra las distintas propiedades acústicas de los medios.

Cuando las Impedancias son de medios diferentes, p.e. grasa-músculo, la onda en parte se refleja hacia el medio 1 y en parte se transmiten al medio 2. Si la impedancia del medio 2 es menor que la del medio 1, la presión reflejada tiene un signo negativo. En la transición de  un tejido con un órgano con aire como la mayoría de la energía se refleja y no se transmite al medio 2, en esta interfase se producen desgarros y rotura de órganos como el pulmón o intestino (fig.9).

Las ondas de choque (ESWT) son ondas sónicas de alta potencia que se utilizan desde hace varios años en litotricia para romper los cálculos del riñón. Su efectos  se transmiten por el agua del cabezal y través del gel a la piel del paciente.

La ondas de choque se aplican con distintos aparatos, ya sean electrohidráulicos, electromagnéticos o piezoeléctricos. Sus impulsos producen efectos mecánicos y biológicos según se utilicen unas u otras y dependiendo de lo que se quiera tratar.

Mediante un proceso llamado mecanotransducción, el estímulo  mecánico de las ondas de choque genera la respuesta biológica. El núcleo de las células se activa y se inicia la producción de  proteínas responsables de los procesos de regeneración tisular.
Las ondas de choque activan la angiogénesis, se forman nuevos  vasos sanguíneos. Aumentan la producción de colágeno, a partir de  factores de crecimiento como el TGF-beta1 y el IGF-I .

La regeneración  de tejidos está mediada también por la liberación de óxido nítrico y el factor  de crecimiento VEGF. Los estudios muestran la presencia del antígeno PCNA, que  indica proliferación celular.

Los efectos biológicos de las ondas de choque son múltiples, ya sea a través de la expresión génica aumentando la angiogénesis, osteogénesis y proliferación celular. También inducen una respuesta antiinflamatoria normalizando el óxido nítrico (NO) y estimulando las células madre mesenquimales quiescentes (MSC).

Las ondas de choque focalizadas deben ser guiadas con ecógrafo o bién por radio-escopia para determinar el foco y la profundidad de la patología a tratar. Esto las diferencia de las ondas radiales que se dirigen a una zona mas amplia y difusa; su empleo y eficacia son distintos.

Los efectos generales de las ondas de choque son analgésicos a baja energía, regenerativos a mediana energía y de cavitación o pulverización a alta energía y se utilizan unas u otras dependiendo del uso deseado.

Son conocidas desde hace muchos años por su capacidad para romper los cálculos de riñón y en traumatología son variadas las  indicaciones como método de tratamiento.

La terapia con ondas de choque (ESWT)  para las enfermedades músculo-esqueléticas es por la estimulación de los procesos de regeneración de tendones, consolidación de los huesos y la cicatrización de tejidos como la piel . Se utilizan como tratamiento de múltiples patologías sin necesidad de cirugía.

Sus indicaciones son:

• Epicondilitis (codo de tenista)
• Tendinopatias de Aquiles, tendón rotuliano.
• Síndrome subacromial, tendinitis calcificante de hombro
• Fasciopatia plantar con y sin espolón calcáneo
• Osteonecrosis (necrosis avascular de cadera, rodilla o pié)
• Retardos de consolidación de fracturas (seudoartrosis)
• Lesiones cutáneas

No se pueden efectuar en personas que padecen tumores óseos o metástasis, los que llevan un marcapaso, en embarazadas o en niños en el cartílago de crecimiento. Tampoco se deben efectuar en personas con coagulopatías, por el peligro de hematomas, en el sistema nervioso central, grandes vasos o pulmones.

Las ondas de choque focalizadas se aplican en la unidad de ondas  de choque, guiadas bajo visión de radioescopia o ecografía, sin anestesia, con anestesia local o regional, dependiendo de la intensidad de energía que se deba aplicar.

Se necesita un promedio de entre 3-5 sesiones para obtener la máxima mejoría o que desaparezca el dolor, pero si después de la tercera sesión no existe ninguna mejoría se considera que las ondas de choque no serán efectivas para esta patología.
Habitualmente el dolor desaparece progresivamente dependiendo de la antigüedad de la lesión y casos muy crónicos pueden precisar alguna sesión más

Debe colocarse una bolsa de hielo en las primeras horas para evitar moraduras o pequeños hematomas, tomar un analgésico si existe dolor o molestia y reposo relativo en tendinopatias por peligro de rotura.

Se efectuarán con intervalos de entre 1 y 3 semanas y el máximo resultado puede obtenerse pasado el mes de terminar el tratamiento con las ondas de choque.

Las ondas de choque radiales son de características distintas, su uso y eficacia también.

Se realizarán siempre  después de un diagnóstico preciso, con las pruebas complementarias necesarias para valorar la idoneidad  y si entra dentro de las indicaciones establecidas.