Por favor, lea atentamente: estas preguntas han sido diseñadas para que su médico conozca hasta qué punto su dolor de espalda le afecta en su vida diaria. Responda a todas las preguntas, señalando en cada una sólo aquella respuesta que más se aproxime a su caso. Aunque usted piense que más de una respuesta se puede aplicar a su caso, marque sólo aquella que describa MEJOR su problema.

1. Intensidad del dolor

 Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes.

 El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar calmantes.

 Los calmantes me alivian completamente el dolor.

 Los calmantes me alivian un poco el dolor.

 Los calmantes apenas me alivian el dolor.

 Los calmantes no me quitan el dolor y no los tomo.

2. Cuidados personales (lavarse, vestirse,…)

 Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor.

 Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor.

 Lavarme, vestirme, etc., me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado.

 Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayoría de cosas yo solo.

 Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas

 No puedo vestirme, me cuesta lavarme, y suelo quedarme en casa.

3. Levantar peso

 Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor.

 Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor.

 El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si están en un sitio cómodo (ej. en una mesa)

 El dolor me impide levantar objetos pesados, pero sí puedo levantar objetos ligeros o medianos si están en un sitio cómodo.

 Solo puedo levantar objetos muy ligeros.

 No puedo levantar ni elevar ningún objeto.

4. Andar

 El dolor no me impide andar.

 El dolor me impide andar más de un kilómetro.

 El dolor me impide hablar más de 500 metros.

 El dolor me impide andar más de 250 metros.

 Solo puedo andar con bastón o muletas.

 Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al baño.

5. Estar sentado

 Puedo estar sentado en cualquier silla todo el tiempo que quiera.

 Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera.

 El dolor me impide estar sentado más de una hora.

 El dolor me impide estar sentado más de media hora.

 El dolor me impide estar sentado más de diez minutos.

 El dolor me impide estar sentado.

6. Estar de pie

 Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente del dolor.

 Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor.

 El dolor me impide estar de pié más de una hora.

 El dolor me impide estar de pie más de media hora.

 El dolor me impide estar de pie más de diez minutos.

 El dolor me impide estar de pie.

7. Dormir

 El dolor no me impide dormir bien.

 Solo puedo dormir si tomo pastillas.

 Incluso tomando pastillas duermo menos de seis horas.

 Incluso tomando pastillas duermo menos de cuatro horas.

 Incluso tomando pastillas duermo menos de dos horas.

 El dolor me impide totalmente dormir.

8. Actividad sexual / recreativa

 Mi actividad sexual / recreativa es normal y no me aumenta el dolor.

 Mi actividad sexual / recreativa es normal pero me aumenta el dolor.

 Mi actividad sexual / recreativa es casi normal pero me aumenta mucho el dolor.

 Mi actividad sexual / recreativa se ha visto muy limitada a causa del dolor.

 Mi actividad sexual / recreativa es casi nula a causa del dolor.

 El dolor me impide todo tipo de actividad sexual / recreativa.

9. Vida social

 Mi vida social es normal, y no me aumenta el dolor.

 Mi vida social es normal, pero me aumenta el dolor.

 El dolor no tiene un efecto importante en mi vida social, pero sí impide mis actividades más enérgicas, como bailar, etc.

 El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo.

 El dolor ha limitado mi vida social.

 No tengo vida social a causa del dolor.

10. Viajar

 Puede viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor.

 Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor.

 El dolor es fuerte, pero aguanto viajes de más de dos horas.

 El dolor me limita a viajes de menos de una hora.

 El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora.

 El dolor me impide viajar excepto para ir al médico o al hospital.

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