1. ¿Cómo describiría el dolor de su hombro?

2. ¿Ha tenido dificultad en vestirse, debido al dolor de su hombro?

3. ¿Ha tenido dificultad al subir o bajar del coche o transporte público?

4. ¿Ha podido utilizar cuchillo y tenedor al mismo tiempo?

5. ¿Ha podido realizar la compra usted sólo?

6. ¿Puede llevar una bandeja de comida?

7. ¿Puede ested lavarse y peinarse la cabeza sin dificultad?

8. ¿Cómo describiría el dolor en el hombro que suele tener?

9. ¿Puede colgar ropa en el armario con el hombro?

10. ¿Ha sido capaz de secarse ambas axilas con la toalla tras la ducha?

11. ¿Cuándo le ha molestado el dolor de su hombro durante su trabajo?

12. ¿Le ha despertado el dolor de hombro por la noche?